銀保監(jiān)會:《健康保險管理辦法》2019年12月1日施行
2019-12-26 18:15:41榮晟健康
11月12日，中國銀保監(jiān)會發(fā)布了新修訂的《健康保險管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。新的《辦法》共九章七十二條，主要從調(diào)整對象和主旨、產(chǎn)品規(guī)范與監(jiān)管、銷售與經(jīng)營監(jiān)管、健康管理與合作、信息技術與健康保險、擴大適用范圍六大方面進行了修訂，將于12月1日開始實施。
近年來，我國健康保險發(fā)展的內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了深刻變化。從外部環(huán)境看，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面深化，醫(yī)療技術和服務不斷改進；從行業(yè)內(nèi)部看，健康保險市場快速發(fā)展。今年前三季度，健康保險保費收入5677億元，同比增長31％，占人身保險市場的22％，健康保險產(chǎn)品結構、服務內(nèi)涵、保障人群都發(fā)生了巨大變化。
這些都對健康保險制度建設和市場監(jiān)管提出了許多新的問題和挑戰(zhàn)。為進一步強化監(jiān)管，有效滿足人民群眾對健康保障的需求，銀保監(jiān)會對《辦法》進行了修訂。
值得關注的是，《辦法》提出了一些創(chuàng)新規(guī)定，比如：
《辦法》創(chuàng)新規(guī)定及對應原文一覽長期醫(yī)療險可以進行費率調(diào)整
長期醫(yī)療險不包含重疾險
《辦法》明確，長期醫(yī)療保險可以進行費率調(diào)整，應對疾病譜變化、醫(yī)療技術進步帶來的醫(yī)療費用上漲，并支持健康保險產(chǎn)品結構向長期化方向發(fā)展。
健康險主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫(yī)療意外保險等。醫(yī)療保險分為長期醫(yī)療保險和短期醫(yī)療保險，長期醫(yī)療保險是指保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的醫(yī)療保險，短期醫(yī)療保險保險期間在一年以及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的醫(yī)療保險。
銀保監(jiān)會相關負責人表示，長期醫(yī)療險費率可調(diào)是參考世界上其他國家普遍的做法，此項修訂主要基于兩方面的考慮，一方面由于醫(yī)療技術的進步以及人們對健康的關注，醫(yī)療費用呈長期上漲的趨勢；二是從投保人角度來看，很多人對于未來的醫(yī)療保障有長期的需求。
“費率調(diào)整是雙向的，可以調(diào)高，也可以調(diào)低。”銀保監(jiān)會相關負責人表示，此次修訂明確長期醫(yī)療險費率可調(diào)整，并要求保險公司對費率調(diào)整的觸發(fā)條件作出明確規(guī)定，如，調(diào)整頻率、調(diào)整幅度、信息如何公示、保險公司內(nèi)部流程等等，銀保監(jiān)會下一步會出臺具體的實施細則。醫(yī)療意外保險納入健康保險范疇
醫(yī)療意外保險不屬于“意外保險”
本次修訂將醫(yī)療意外保險納入健康保險范疇，并明確了醫(yī)療意外保險的概念?！搬t(yī)療意外保險”是一個完整名稱，不屬于“意外保險”?！搬t(yī)療意外”是醫(yī)療領域一個約定俗成的詞，主要是指醫(yī)療行為沒有發(fā)生理想的治療效果并造成損害。這種損害有預見可能，但醫(yī)療機構和醫(yī)護人員并無責任。
銀保監(jiān)會相關負責人進一步解釋，如果這種損害有預見可能，可以歸責到醫(yī)療機構和醫(yī)護人員的，屬于醫(yī)責險的保障范疇；不能歸責到醫(yī)療機構和醫(yī)護人員的，屬于醫(yī)療意外保險的保障范疇。而意外保險保障的是不能預見、無法避免的損害。
加強醫(yī)療意外損害保障是醫(yī)療領域普遍關注的問題，對于保護患者利益、減少醫(yī)療糾紛具有重要意義。《國務院辦公廳關于加快商業(yè)健康保險發(fā)展的若干意見》專門提出將醫(yī)療意外保險作為健康保險的組成部分，要求加快發(fā)展。
《辦法》首次將健康管理以專章寫入，對健康管理內(nèi)容進行了概括，將健康保險與健康管理相銜接，規(guī)定保險公司提供健康管理服務既可以納入健康保險合同，也可以單獨列出，并對有關健康管理費用在健康保險中列支比例的規(guī)定進一步明確，健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務，其分攤的成本不得超過凈保險費的20%。
銀保監(jiān)會相關負責人表示，從健康保險的發(fā)展規(guī)律來看，健康保險已經(jīng)從對醫(yī)療事故的事后補償發(fā)展為事前預防、事中管理、事后補償?shù)染C合性健康管理服務。健康管理對提高投保人的健康水平、減少疾病發(fā)生率具有重要意義，是保險公司控制賠付率的一個有效手段，也是《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的重要內(nèi)容。
“支持保險公司在經(jīng)營健康保險的同時，將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務相結合，提供健康風險評估和干預、疾病預防、慢性病管理等服務，提高健康保障水平，這對投保人和保險公司可以起到雙贏的效果。”銀保監(jiān)會相關負責人說。
